人工呼吸器ヒヤリハット事例

当事者の行動に関わる発生要因です。

2010年から2017年の集計で、複数の要素があるものは分解しています

「確認を怠った」ことがもっとも多くありますが、深く分析して、再発防止に寄与できればいいですね。

単に忙しくて確認を怠ったのか、構造的に確認しないで済むようにならないか、など、とても貴重な資料になりますね。